北京大病醫保“靴子落地” 不設封頂線
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每日經濟新聞
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王雅潔
- 更新日期
2014-01-06
按照十八屆三中全會有關 “深化醫藥衛生體制改革”的部署，北京市的大病醫保制度終于落地。
2014年1月2日，北京市發改委、衛生局、財政局、人社局、民政局等六部門聯合召開新聞發布會，正式啟動北京市城鄉居民大病保險工作，出臺了《北京市城鄉居民大病保險試行辦法》。
“原計劃2013年上半年出臺，但2013年全國‘兩會’后國家提出準備出臺醫保管理機構整合意見，因此這項工作暫時延緩下來。”北京市發改委委員、市醫改辦主任韓曉芳對《每日經濟新聞（微博）》記者表示，就目前的情況來看，經辦大病保險，風險還不太好控制，需要時間來積累數據與可參考的經驗。
不設封頂線
“我們在2013年下半年，幾個部門通力合作，經過反復研究，反復測算，拿出今天跟大家見面的大病保險制度。”韓曉芳說。
作為基本醫療保險制度的一項補充，大病醫保制度在設計上與基本醫療保險相比，就有頗多新穎的制度細節展現。
根據《每日經濟新聞》記者掌握的信息，一般來說，基本醫療保險都有一個封頂線，但北京市的大病醫保制度，異于基本醫療保險制度的其中一點，是“不設最高封頂線”。對比多個省份已出臺的大病醫保細則，“不設封頂線”的舉措不算普遍。為何北京市會作出上述選擇？
韓曉芳透露，關于是否設置封頂線的問題，政策出臺前歷經多個部門反復研究。“主要的考慮是，我們這個制度（大病醫保）不是普惠制度，是針對由于大病給家庭帶來巨大負面影響，帶來災難性支出的情況。”
韓曉芳直言，對這些人而言，費用越高，對家庭影響越大。所以在這種情況下，為了盡量減少因病致貧、因病返貧的發生，北京市決定不設封頂線，使大病患者能夠盡可能多得一些經濟補償，減輕費用負擔。
除了不設封頂線，在報銷額度起付上，北京市大病保險將實行“分段計算、累加支付”。
即城鄉居民發生起付金額以上、5萬元（含）以內的費用，由大病保險資金報銷50%；超過5萬元的費用，由大病保險資金報銷60%.一個醫療保險年度結算一次。
資金納入財政專戶單獨核算
與基本醫療保險制度相比，北京市大病醫保的另一新意體現在資金來源上，“大病保險資金納入社會保障基金財政專戶，單獨核算，專款專用。”北京市財政局副巡視員師淑英對記者說。
《每日經濟新聞》記者在采訪中獲悉，接下來，北京全市城鎮居民大病保險資金實行全市統籌，由城鎮居民基本醫療保險基金按照當年籌資標準5%的額度劃撥。農村居民大病保險資金實行區縣統籌，由各區縣新農合基金按照當年籌資標準5%的額度劃撥。大病保險資金納入社會保障基金財政專戶，單獨核算，專款專用。
權威統計數據顯示，北京市現有城鄉居民醫保人均籌資額，以新農合為例，2008年人均180元，2012年人均680元。
師淑英透露，2014年，北京市將在建立大病醫保制度的基礎上，按照國務院確定的可持續性原則，要進一步確定籌資的制度。
根據北京市財政部門的初步測算，2014年北京市城鄉居民醫療保險基金按照1000元的籌資標準，總規模預計能夠達到43.2億元。
“但這樣的規模最后要經過市人大審議之后來確定。”師淑英表示，其中將包括城鎮居民醫療保險15.8億元，新農合27.4億元，按照共擔的原則，該項資金來源于政府及個人繳納兩條渠道。
對制度推行的前景預期，韓曉芳在接受《每日經濟新聞》記者采訪時直言，在商保機構盈利率的測算上，商業保險機構參與大病保險仍遵循“保本微利”的原則，對盈利率等數據不掌握，僅僅就是投標進來以后，經辦大病保險，這些風險不太好控制，包括盈利，怎么確定，雙方心里都沒有數。
目前，只有門頭溝區、平谷區、密云縣農村居民大病保險試點由衛生部門和商業保險機構 “共保聯辦”，雙方在合理控制商業保險機構盈利率基礎上確定具體協議條款，保障水平執行北京市統一政策。
與其他地區相比，北京市的大病保險制度推行更為謹慎。2014年，北京市的大病保險先在上述三個區縣試點，把大病保險納入共保聯辦的體制框架內運行。
在權責劃分上，費用的分擔機制具有較為強烈的約束機制，一旦超支，衛生部門、商保經辦機構將共同分擔。但為了加強基金管理，如果出現資金結余，將按照規定給商業保險機構一定的獎勵。
“實行一年或者更長時間，可能數據就摸清了，這個時候再做大病保險招標，向商業保險機構購買大病保險，那個時候更穩妥。因為大病保險基金是百姓的救命錢，還是積極穩妥比較好。”韓曉芳對《每日經濟新聞》記者說。